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关于患者欠费所引发系列争议的思考

万欣


　　河南农妇张桂梅在北医三院住了47天，拖欠救治费用53万余元，最终不治。因此引起了几个波折：首先是传出了医院工作人员建议郭玉良捐献亡妻遗体、医院免除其拖欠的医药费，此事经媒体曝光后又演变成郭玉良给医院承诺每年还5000元，106年还清，后又因有无担保人发生了些争议。这类纠纷本不少见，但是经媒体报道后，引起轩然大波，然后不断有人撰文指斥北医三院败德又违法（《医院扣留遗体败德又违法》来源:www.infzm.com原文链接:http://www.infzm.com/review/plgz/200801/t20080130_35908.shtml），还有人指责医院是当代黄世仁（http://roomx.bokee.com/6613788.html）。那么这些指责是否正确，从这个纠纷中有哪些法律问题值得我们关注？

一、 妻债夫还”都不是法律义务吗？

　　杨支柱先生在《医院扣留遗体败德又违法》一文中认为 “妻债夫还并不是法律义务，也不是道德义务：不还无可非议，还则令人尊敬。”，这个观点笔者认为是值得商榷的。
　　在医疗服务合同当中，当事人并非仅仅是医院和患者，在不少情况下，还有依法应为医疗服务支付费用的第三方，它们也是医疗服务合同的当事人。例如，根据《道路交通安全法》第七十五条的规定，在对交通事故受伤人员提供救治的医疗服务合同中，负有支付或者垫付医疗费用法律义务的保险公司、道路交通事故社会救助基金管理机构都有可能成为医疗服务合同的当事人。
　　而对于患者的家属来讲，如果依法负有扶养、赡养、抚养义务的话，那么患者的家属无疑也是医疗服务合同的当事人。《婚姻法》第二十条规定：夫妻有互相扶养的义务。第二十一条规定：父母对子女有抚养教育的义务；子女对父母有赡养扶助的义务。第二十八、二十九条规定了在特殊情况下，祖父母、外祖父母与孙子女、外孙子女之间有抚养与赡养义务，兄、姐与弟、妹之间互有扶养义务。“抚养”、“赡养”、“扶养”自然应当包括对生老病死、教育、生活等承担相关费用。这些内容实际上也是中国人传承千百年的优良传统，既然上升到法律规定，那么这些费用的承担就不仅仅是道德义务，同时也是一种法律义务。因此当患者因病发生医疗费或者需要医疗费时，其负有法律义务的家属就当承担相关医疗费用。并且履行抚养、赡养、扶养的法律义务并不以是否发生继承为前提要件。因此在这些医疗服务合同当中，负有法律义务的家属均可成为医疗服务合同的当事人，杨先生认为患者家属在医疗合同当中仅为代理人或者见证人，并且将此义务与继承联系起来的观点显然是值得商榷的。
　　具体到夫妻关系更是如此。除了上述夫妻因扶养的法律义务而应共同承担医疗费用外，2003年12月26日，最高人民法院下发《关于适用〈中华人民共和国婚姻法〉若干问题的解释（二）》，在该司法解释第二十四条第一款规定：“债权人就婚姻关系存续期间夫妻一方以个人名义所负债务主张权利的，应当按夫妻共同债务处理。” 第二款规定“但夫妻一方能够证明债权人与债务人明确约定为个人债务，或者能够证明属于婚姻法第十九条第三款规定情形的除外。”据此，属于婚姻关系存续期间以一方名义所负的债务，原则上应当认定为夫妻共同债务，但第二款规定的特殊情形除外。因此，除法定情形外，夫妻一方或双方因共同生活、经营所负债务（显然包括拖欠医院医疗费，也包括因病向其他人进行的借贷）均属于夫妻共同债务，应由双方共同负担。当夫妻一方离世后，债权人完全可以要求未亡人偿还债务。作为产妇张某拖欠的医疗费，显然属于婚姻存续期间、因共同生活而发生的夫妻共同债务，而非张某个人之债，其夫郭某依法对此债务承担责任。又怎会如杨先生所言“不还无可非议”？故，北医三院向郭某主张债权才是无可非议的。
　　如果按照杨先生的主张：既然“不还无可非议”，可能会有一大部分患者死亡之后，家属将拒绝向医疗机构支付任何拖欠的医疗费用，将严重影响正常诊疗秩序，后果不堪设想！

二、 这是侮辱尸体吗？

　　杨先生进一步认为医院扣留遗体的行为涉嫌侮辱尸体，笔者认为即便医院曾扣留过尸体，扣留的行为也不存在涉嫌侮辱尸体的问题。（北医三院是否存在扣留尸体的行为尚不明确，为行文方便，本文主要探讨医疗机构扣留尸体行为）
　　所谓“涉嫌”，是指有跟某件事情发生牵连的嫌疑，多与刑事犯罪相牵连。我们百度一下“涉嫌”，搜索出的新闻中“涉嫌”之后所跟的词汇，基本上与刑事犯罪相连，如重婚、故意杀人、走私、受贿、藏毒等。所以当我们看到杨先生的“涉嫌侮辱尸体”的表述之后，首先需要分析的是：医院扣留尸体的行为构成侮辱尸体罪吗？
　　《刑法》第三百零二条规定了侮辱尸体罪，本罪客体为社会风尚和公共秩序。客观表现为行为人实施了侮辱尸体的行为。所谓“侮辱”，主要是指出于侮辱、玷污的故意，对死者遗体进行猥亵、毁损、奸尸、玷污等破坏的行为，或者采用悖逆传统葬俗或宗教葬习的方法来掩埋、处理尸体等。本罪主体为一般主体，凡年满l6周岁且具备刑事责任能力的自然人均能构成本罪。本罪的主观方面表现为故意，过失盗窃、侮辱尸体者，不构成犯罪。判断是否侮辱尸体，主要是看主观上是否有侮辱尸体的故意，主观上没有侮辱尸体的故意，不能认为侮辱尸体。从侮辱尸体罪的犯罪构成看，医院即便存在扣留尸体的行为，由于主体不适格－该罪并非单位犯罪、不符合主观要件－没有证据证明医院工作人员扣留尸体的行为有侮辱尸体的故意、客观上也不存在对尸体的侮辱行为，显然不能认为医院涉嫌侮辱尸体罪。
　　再从民法角度分析，杨先生认为将尸体当成财产是涉嫌侮辱尸体的表现，笔者认为这也是值得商榷的。首先医院是否确实将尸体作为财产来对待，尚无法确认。其次，关于尸体的法律属性，在理论界尚存在很多争议，主要集中在尸体是否是物，家属对尸体享有何种权利？主要有非物说、可继承物说、非所有权客体说、准财产权说、延伸保护的人格利益说等学说。我国民法学者杨立新、曹艳春在《论尸体的法律属性及其处置规则》（2005年04期）就提出，“尸体是具有特殊的可利用性与有价值性的物，”并进一步指出：“尸体的可利用性和有价值性的特殊性体现两个方面。第一，是尸体的医学利用价值，尸体可以制作标本，可以进行生理解剖实验等，为医学科学的发展作出贡献，造福于人民。第二，是随着器官移植技术的发展，使刚刚死去的人的尸体上的器官或者组织可以移植给他人，救助病患，重新使器官或者组织在新的人体上发挥功能，使病患重获新生。”“这样，尸体的有用性更为突出，更表现了尸体的物的属性，体现了它作为物的特殊价值。”
　　对于尸体法律属性尚存在争议、法律尚无明确规定的情况下，因此即便医疗机构存在扣留尸体的行为，也仅仅属于侵权行为，侵犯了死者近亲属对尸体的所有权或者处分权。扣留本身仅仅是将尸体作为了一种具有一定价值的物，这种做法并不违背理论界部分关于尸体属于特定物的法律属性的观点，因此不能将此扣留行为视为侮辱尸体的行为。死者亲属完全可以通过民事诉讼要求返还尸体，而不应主张侮辱尸体的损害赔偿。当然笔者建议医疗机构在发生患方拖欠医疗费的情况下，不要将患者遗体进行扣留，以免发生不必要的争议。

三、 关于巨额医疗费的探讨

　　在不少媒体指责医院的时候，我们是否冷静的思考过张桂梅的巨额医疗费在现有体制下是否有解决的途径呢？不同的解决途径揭示了什么问题？如何最大程度地避免因病致贫、因病返贫的出现？
（一） 张桂梅在不同身份下能获得的不同医疗保障。
1、 如果张桂梅是进京务工的外地农民工，其医疗费可以通过社会医疗保险解决一部分。
　　2004年9月1日开始实施的《北京市外地农民工参加基本医疗保险暂行办法》明确规定，北京市行政区域内的城镇所有用人单位，都应为与之形成劳动关系的外地农民工办理参加基本医疗保险手续，并由用人单位缴纳基本医疗保险费，外地农民工个人不缴费。按照这个规定，张桂梅如果是外地进京务工人员，其家属就可以通过基本医疗保险统筹基金和大额医疗互助资金支付一部分医疗费。我们假设张桂梅医疗费57万元均系社保范围，那么可以报销的数额为：
　　基本医疗保险统筹基金一个年度累计支付的最高数额为5万元。也就是说，在张桂梅医疗费里，基本医疗保险基金最多可以支付张桂梅的医疗费为5万元。在一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的，可由大额医疗费用互助资金继续支付，但大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付最高数额为１０万元。也即大额医疗费用互助资金最多可以支付张桂梅医疗费10万元。
　　我们可以看出，如果张桂梅系进京务工人员，其57万元的医疗费中，可以通过基本医疗保险统筹基金和大额医疗费用互助资金支付数额为150000元，其自有资金仅为4万元，缺口在38万元。仍然是难以承受的。
2、 如果张桂梅并非进京务工，其本可以通过农村合作医疗解决部分医疗费。按照河南省新型农村　　合作医疗统筹补偿方案，在2008年2月1日前，张桂梅的医疗费可以由合作医疗基金补偿1万元（2008年2月1日以后补偿上限调整为3万元）。这个补偿对于张桂梅家庭来讲只能是聊胜于无了。
3、 如果张桂梅是城市户口，其能享受到什么水平的医疗保障？
　　如果张桂梅是城市户口，不论是否北京户口，均可参加北京市基本医疗保险。按照《北京市基本医疗保险规定》（2005修改）的标准，张桂梅医疗费可以得到多少补偿呢？
　　2007年在职职工北京市医疗保险起付线为2000元，封顶线为7万元。也即统筹基金最多支付张桂梅医疗费7万元。
　　超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的住院医疗费用，可由大额医疗费用互助资金继续支付，但大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付最高数额为10万元。也即大额医疗费用互助资金最多支付张桂梅医疗费7万元。
　　综合以上，张桂梅如果是城市户口，通过基本医疗保险，可以支付医疗费总额为17万元，加上其自由资金4万元，缺口仍在36万元。

二、讨论

　　也就是说不论张桂梅是城市户口还是农村户口，巨额医疗费对于其家庭来讲都是生命中不能承受之重。但是通过分析我们可以发现几点：
1、 对于农民来说，在面临在家务农和进城打工的选择时，医疗保障水平的高低可能将成为一个不得不考虑的一个重要因素。毕竟保障水平差距在数倍，以张桂梅为例，在家务农保障水平上限为3万元，而进城务工则保障水平可达到15万元，相差5倍之多！不排除以后体弱多病的农民选择进城务工作为提高医疗保障水平的方法。
2、 城市工和农民工的医疗保障水平的差距已经非常小了。以北京为例，城市工的保障水平在17万元，农民工的保障水平在15万元。应当说随着社会的不断进步，这个差距将逐渐消除。
3、 作为以低水平、广覆盖为原则的社会基本医疗保险来讲，其也不可能担负起所有巨额医疗费的职能。所以我们在探讨张桂梅巨额医疗费的时候，不能寄希望于通过政府提供的某种社会普遍性医疗保障来解决所有的医疗费问题。

三、解决之道

　　笔者认为解决这种可能需要通过多方面努力，例如：
1、 提高自身保险意识，必须参加社会基本保险，然后再通过自身投保商业保险，提高自身抵御高额医疗费用风险的能力；
2、 通过一定程度上的制度设计，例如对基本医疗保险支付体系做一些灵活的设计，例如对张桂梅这样纯粹为挽救生命而支出的大额医疗费的报销，给与一定的灵活处理。当然无需也不可能全部解决，但是能够减轻一部分病患家庭压力也是好的，也能够体现出冰冷制度下的一丝温暖。
国家税务局


国家税务局关于外商投资企业以进口原材料生产产品报关核销在国内销售给外贸公司如何征税问题的批复
国家税务局



江苏省税务局：
1993年1月3日苏税外（1992）71号《关于外商投资企业以进口原材料生产产品报关核销在国内销售给外贸公司征税问题的请示》收悉。我局国税发〔1992〕146号文对外商投资企业生产的产品再加工装配出口征免工商统一税的问题，作出了规定。你省部分外商投资
企业用进口料件生产的产品销售给外贸公司，由海关实行监管，将外商投资企业一方销售产品视为出口，出具出口报关单，国内外贸公司购进视为进口，并办理进口手续，继续实行监管。国内外贸公司再将上述产品委托国内厂家或其他外商投资企业加工后出口。这种情况下，只要手续齐全
，可比照国税发〔1992〕146号文件中的有关免税办法办理，但请与海关协调，严格审查。



1993年2月1日