卫生部办公厅关于印发《乡镇卫生院结核病痰涂片检查点设置及实验室操作规程》的通知
卫生部办公厅
卫生部办公厅关于印发《乡镇卫生院结核病痰涂片检查点设置及实验室操作规程》的通知
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卫办疾控发〔2005〕16号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，中国疾病预防控制中心：
根据卫生部办公厅《关于开展在乡镇卫生院设置结核病痰涂片检查点工作的通知》（卫办疾控发〔2004〕78号）的要求，我部组织制定了《乡镇卫生院结核病痰涂片检查点设置及实验室操作规程》，现印发各地，请遵照执行。
二○○五年一月十四日
附件：
乡镇卫生院结核病痰涂片检查点设置及实验室操作规程
在以县（市）为单位实施现代结核病控制策略（DOTS）的地区，通过在乡镇卫生院设置结核病痰涂片检查点（以下简称查痰点），方便肺结核可疑症状者和疑似肺结核病人的就诊查痰，以达到提高涂阳肺结核病人发现率，缩短传染性肺结核病人的就诊延误和治疗延误时间，降低结核病传播的目的。
一、乡镇卫生院查痰点工作职责
（一）乡镇卫生院查痰点负责辖区及周围乡镇肺结核可疑症状者和疑似肺结核病人的痰检工作。
（二）查痰点是结核病诊断的初筛单位，凡痰涂片阳性病人或痰涂片阴性但高度怀疑肺结核者需转至县级结防机构进一步检查确诊。
（三）镜检阳性的痰涂片2日内应得到县级结防机构实验室确认，阴性涂片一周内应得到县级结防机构实验室的复验。痰涂片的转送方法可根据当地情况决定。
（四）乡镇卫生院查痰点实验室须按要求做好痰涂片保存和各项资料的登记、统计管理工作。
二、查痰点的基本要求
（一）痰涂片检查点首先应做好实验室工作用房的准备，根据乡镇卫生院现有工作用房进行合理调整和布局。实验室面积不小于10平方米，按功能划分为操作区，用于痰涂片制备、染色，相对洁净区，用于镜检、登记等（见图1）。
（A）供收集痰标本使用；（B）痰涂片制备；（C）染色池；（D）洗手池；（E）显微镜读片；（F）实验室登记和痰涂片储存
图1：痰涂片检查实验室基本布局
（二）依据《病原微生物实验室生物安全管理条例》规定，查痰点实验室须具备开展痰涂片检查工作的水源、消毒、污物处理等一般检验条件。
（三）查痰点需有专人负责，技术人员须经培训合格后方可从事痰涂片检查工作（附表1）。
（四）查痰点需配备双目显微镜一台（含100倍油镜）和紫外线灯；上级结核病防治机构统一配备的染色试剂、登记本、检验单、玻片、痰盒等日常工作物品。
（五）已具备上述基本条件的查痰点，经地（市）级和县级结核病防治机构验收合格，并经县级结核病防治机构上报省、地（市）级结防机构备案后即可开展工作（附表2）。
三、检查对象
就诊及转诊的疑似肺结核病人,一般包括持续咳嗽、咳痰超过3周；咳血或伴有血痰；发热或胸痛超过2周；胸部X线检查异常。
四、检查程序
（一）接诊病人：对所有肺结核可疑症状者和疑似肺结核病人，应在内科或呼吸科门诊进行登记，由门诊医生开具三张痰涂片检查单（附表3）。
（二）痰标本收集：在三个痰标本盒上注明病人的姓名、编号、检查日期和容器序号。病人首次留痰前应指导病人，留取“即时痰”、“夜间痰”、“晨痰”合格的痰标本，对所送不合格痰标本除常规检查外，应要求患者重新送检。
（三）实验室登记：按照年度病人序号和痰标本序号在实验室登记本上进行登记（见附表4），并以同样的号码在痰涂片检查单上进行标记。检验单的病人姓名应与实验室登记本一致。
（四）痰涂片检查：对病人送的痰标本应及时按操作规程进行涂片、染色和显微镜检查。
（五）痰涂片检查结果登记与报告：及时在登记本上登记痰涂片检查结果。当病人的三次痰涂片检查完成后，发现有阳性痰涂片，应在规定时间内报县结核病防治机构，县级结核病防治机构应及时对痰涂片进行确认。
（六）痰涂片的保存：每个查痰点镜检后的全部痰涂片应按实验室登记本序号连续排列，分别存放在各点固定的玻片盒中，供上级实验室复核确认。
（七）痰检质量控制：每个痰涂片检查点均按照中国结核病防治规划《痰涂片镜检质量保证手册》的要求，作为一个独立的被质控单位接受室间质量评估和检查工作。
五、痰涂片抗酸染色检查法
（一）痰标本的采集
肺结核可疑症状者或肺结核病人送痰时，医护人员或痰检人员应向病人解释，使病人充分了解留好痰标本的重要性，并指导病人如何从肺部深处咳痰。采集痰标本时应在远离人群的开放空间进行，或在通风良好的室内进行。标本量一般在3～5 ml。
1、痰标本盒：应采用WHO推荐的国际通用螺旋盖痰瓶，或可密封塑料盒、蜡纸盒收集痰标本。痰标本盒上注明病人姓名、编号、检查项目和容器序号“1”、“2”、“3”（1为当日即时痰，2为夜间痰，3为次日晨痰）。
2、痰标本的性状：合格的痰标本应是患者深呼吸后，由肺部深处咳出的分泌物。合格的痰标本包括干酪痰、血痰、粘液痰。唾液或口水用于病人确诊时为不合格痰标本。
（1）干酪痰 标本外观以黄色(或奶酪色)、脓样、团块状的肺部分泌物为主，粘度较粘液痰低，制片时较易涂抹；涂片染色后镜检，可发现大量脓性炎症细胞、肺上皮脱落细胞。由于此类标本是由肺部深处咳出，对肺结核的诊断最有价值，故抗酸杆菌阳性检出率较高。
（2）血痰 此类标本是因粘液痰或干酪痰标本中混有血液而形成，颜色为褐色或深褐色、鲜红色或伴有血丝；涂片染色后镜检除能够观察到粘液痰或干酪痰的细胞特征外，含新鲜血液的标本中可见到被染色的血细胞。由于含血标本易干扰抗酸杆菌镜检的结果，故在制片时应尽量避免挑取含血标本。
（3）粘液痰 标本外观以白色、粘稠度较高的肺部和支气管分泌物为主，制片时需仔细涂抹；涂片染色后镜检时，镜下可见支气管内膜纤毛柱状上皮细胞，伴有少量肺上皮脱落细胞、脓性炎症细胞、口腔脱落细胞及口腔寄生菌。此类标本的抗酸杆菌阳性检出率较唾液高。
（4）唾液 目视观察标本整体外观，以透明或半透明水样、粘度较低的口腔分泌物为主，标本中有时伴有气泡；涂片染色镜检时，镜下可见少量口腔上皮脱落细胞和口腔内寄生菌，有时可见食物残渣。由于此类标本进行抗酸杆菌检查时的阳性检出率很低，用于对患者确定诊断时是不合格的标本。所以，当病人初次留痰即为唾液时，应嘱病人重送并指导病人如何留取合格标本。
3、痰标本采集时间：根据痰标本的采集时间，将痰标本分为三类：
（1）即时痰 病人就诊时深呼吸后咳出的痰液。应确保每个初次就诊病人均留取即时痰进行检查。
（2）晨痰 患者晨起立即用清水漱口后，咳出的第2口和第3口痰液。
（3）夜间痰 送痰前一日，患者晚间咳出的痰液。
（二）痰涂片制作
1、在进行痰涂片检查前对新的玻片用95%的乙醇擦拭（或浸泡）脱脂，经干燥、清洁、检查无油污、无划痕后作为合格的玻片备用。在已经准备的痰玻片背面左端的1/3处注明编号 (如使用的载玻片一端无磨砂面，使用玻璃刻刀注明编号；如使用的载玻片一端有磨砂面，可使用2B铅笔在磨砂面上直接书写)。
2、小心打开痰标本盒，防止产生气溶胶或使标本外溢。仔细观察标本，使用折断的竹签茬端，挑取痰标本中干酪样、脓样或可疑部分约0.05～0.1 ml，于玻片正面右侧2/3处，均匀涂抹成10×20 mm的卵圆形痰膜。痰膜朝上静置自然干燥后(一般约需要30分钟)进行染色镜检。当气温低，痰膜不易干燥时，严禁将玻片直接在火焰上烘拷，以防产生气溶胶或痰膜脱落。一张载玻片上只能涂抹一份痰标本，一张载玻片只能使用一次，不得清洗后再次用于痰涂片染色检查。
3、涂抹完毕后的痰标本，在检查结果报告前，应暂时保留。以备涂片、染色不合格影响镜检结果时，重新涂片和染色之用。
（三）萋－尼氏染色
1、涂片自然干燥后，放置在染色架上，玻片间距保持在10 mm以上的距离；火焰固定(在5秒钟内将玻片置于火焰上来回烘烤4次)。
2、滴加石碳酸复红染液，盖满痰膜，火焰加热至出现蒸汽后，脱离火焰，保持染色5分钟。染色期间应始终保持痰膜被染色液覆盖，必要时可续加染色液。加温时勿使染色液沸腾。
3、流水自玻片一端轻缓冲洗，冲去染色液，沥去标本上剩余的水。
4、自痰膜上端外缘滴加脱色剂布满痰膜，脱色1分钟；如有必要，需流水洗去脱色液后，再次脱色至痰膜无可视红色为止。
5、流水自玻片一端轻缓冲洗，冲去脱色液，沥去玻片上剩余的水。
6、滴加亚甲蓝复染液，染色30秒钟。
7、流水自玻片一端轻缓冲洗，冲去复染液，沥去标本上剩余的水。待玻片干燥后镜检。
一张染色合格的痰玻片，由于被亚甲蓝染色而呈亮蓝色。将染色后的玻片放置在报纸上，如果报纸上的文字透过痰膜不能被看清，表明该玻片涂抹过厚。
（四）显微镜检查
1、使用10倍目镜双目显微镜读片。
2、取染色完毕且已干燥的玻片，痰膜向上放置在玻片台上并以卡尺固定。首先使用40倍物镜，转动卡尺移动玻片至痰膜左端，将光线调节至适当亮度，调节焦距至可见细胞形态；移开40倍物镜，在玻片上滴1～2滴镜油，使用100倍油镜进行细致观察。在淡蓝色的背景下，抗酸菌呈红色，其他细菌和细胞呈蓝色。为防止抗酸杆菌的交叉污染，严禁镜头直接接触玻片上的痰膜。
3、读片方法：首先应从左向右观察相邻的视野；当玻片移动至痰膜一端时，纵向向下转换一个视野，然后从右向左观察，依此类推。通常10×20 mm大小的痰膜，使用100倍油镜，每行可观察100个视野，观察三行则约为300个视野。仔细观察完300个视野，一般至少需要5分钟以上。一位镜检人员连续阅读10-12张玻片后应休息约20分钟。
4、分枝杆菌的基本形态：当患者标本直接进行涂片镜检时，能够发现不同种的分枝杆菌形态。结核分枝杆菌多数为杆状、稍弯曲；菌体宽度0.3～0.6µm；菌体长度不一，在0.5～8µm之间，多数在1.5～3.5µm；含结核分枝杆菌较多的新鲜标本经萋－尼氏染色后，100倍油镜观察，可见单个存在的，也能看到聚集成簇或分枝状排列的菌体，染色良好痰标本，可见菌体内着色较深的异染颗粒。
（五）镜检结果报告与登记
痰涂片镜检的结果报告，不仅是对结核病的诊断提供依据，报告的数量也一定程度的反映疾病严重程度和传染性的大小。痰涂片镜检结果的登记应按照镜检结果的分级报告标准登记在结核病细菌学实验室登记本上和痰检验单上。不能只填写阴性、阳性或(－)、( + )等。
萋尼氏染色镜检结果分级报告标准
抗酸杆菌阴性 (－)：连续观察300个不同视野未发现抗酸杆菌。
报告抗酸杆菌菌数：1～8条/300视野。
抗酸杆菌阳性（1＋）：3～9条/100视野。
抗酸杆菌阳性（2＋）：1～9条抗酸杆菌/10视野。
抗酸杆菌阳性（3＋）：1～9条抗酸杆菌/每视野。
抗酸杆菌阳性（4＋）：≥10条抗酸杆菌/每视野。
（六）抗酸染色玻片的处理
阅读完萋尼氏染色玻片后，应立即用浸满二甲苯（分析醇）的擦镜纸揭取数次，彻底去除玻片上的镜油。经脱油干燥后的玻片，按实验室序号及涂片编号放置在玻片盒中，存放在阴凉干燥的环境中，以备复检或质控抽检。
六、痰涂片抗酸染色检查注意事项
痰涂片抗酸染色检查要注意预防假阳性和假阴性结果的产生。假阳性是指将阴性涂片错误判读为阳性，假阴性是指将阳性涂片错误判读为阴性。属于技术因素的影响要通过一系列实验室内和实验室间的质量控制不断改善。
（一）假阳性结果的预防措施
1、必须使用新的载玻片进行痰涂片检查。
2、每个标本均使用一个新竹签完成制片涂抹。
3、所有染液均经过过滤。
4、染色时玻片彼此之间保持一定距离，相互彻底分隔开。
5、严禁使用染色缸将玻片放置一起染色。
6、染色时勿使玻片上的染液干燥。
7、滴加镜油时，严禁容器滴口直接接触玻片痰膜。
8、严禁物镜镜头直接接触玻片痰膜。
9、完整、准确的标注痰盒、玻片和实验室登记本的各项内容。
10、登记前、后对检验单和标本盒上的标注进行仔细核对。
11、认真按照要求读片，准确记录和报告结果。
（二）假阴性结果的预防措施
1、确认标本是痰而非唾液。
2、确认每份标本至少有3 ml。
3、选择脓样、干酪样、粘液分泌物涂抹制备玻片。
4、制备玻片时标本涂抹均匀，不要太厚或太薄。
5、使用高质量染料、严格按照配方配制染液。
6、严格按照操作程序完成染色过程。
7、判断结果为“阴性”前，必须阅读规定要求的视野数。
8、作为对照，可采用已知结果为阳性的玻片，完成染色镜检过程。
9、完整、准确地标注痰盒、玻片和实验室登记本。
10、登记前对检验单和标本盒上的标注进行仔细核对。
11、准确记录和报告结果。
七、痰玻片的保存
（一）镜检后的涂片应及时用浸满二甲苯的擦镜纸彻底去除涂片上的镜油。
（二）再次核对实验室登记本与每张涂片实验序号。
（三）严禁在涂片上标记镜检的阴、阳性结果。
（四）按实验室登记本序号连续排列全部涂片，存放于玻片盒内。
（五）涂片保存与实验室登记本记录应保持一致。初诊病人第一张涂片存入涂片盒后需预留出两个空位置，以备第二张、第三张涂片检查后放入。
（六）保存近期3个月的全部痰涂片待各级实验室质量控制抽检，如果年涂片量不足500张，必须全部保存。
（七）装满涂片的玻片盒，需用标签注明涂片实验序号区间和日期区间，以便日后盲法复检或现场评价时抽样。
八、实验室管理
（一）显微镜日常维护
显微镜作为发现涂片阳性病人的重要设备，实验室工作人员应正确使用并给予正确维护，以保证其正常工作和延长使用寿命。在使用和维护显微镜时应特别遵守下列要点：
1、显微镜应放置在干燥、无尘和通风的环境中。如果显微镜一段时期内停止使用，应拆开并放置在原包装盒内，并放置有效的干燥剂。
2、使用前和使用后必须使用擦镜纸彻底清洁物镜。
3、严禁物镜镜头直接接触玻片上痰膜。
4、使用油镜时，只能使用细螺旋调节焦距。
5、使用电光源显微镜时，注意电压和电流是否与仪器要求相匹配。
（二）耗材供应与管理
为保障痰涂片检查工作能够连续不断开展，应储存一定数量的实验耗材和相应试剂，储备量可根据工作量来进行计算，一般应准备比平均工作量高20％的相应耗材和试剂。染色试剂应由省结核病参比实验室或经省级结核病参比实验室进行了质量控制的地（市）级结核病参比实验室组织统一配制和供应，其它耗材可根据当地情况由省、地或县统一供应。各项物资、耗材按照需要供应，并保证达到质量要求。每个查痰点每检查1000份痰标本所消耗的材料列表如下：
材料 用量（每检查1000份痰标本） 试剂名称 用量（每检查1000份痰标本）
痰盒 1200个 石碳酸复红 5000ml
竹签 1200 个 亚甲基蓝 5000ml
载玻片 1200 张 5%盐酸酒精 10000ml
载玻片盒(100张/盒) 10个 镜油 110ml
初诊病人登记本 1本 二甲苯 110ml
实验室登记本 1本 定性滤纸 6张
痰涂片检查单 20本（50张/本） 擦镜纸 1本
记号笔（玻璃刻刀或2B铅笔） 2支
（三）实验室人员安全防护
1、严格遵守实验室安全操作规程，实验室的技术人员必须经过生物安全培训后方可上岗。
2、严格遵守实验室安全操作规程，警惕分枝杆菌气溶胶的产生。
3、实验室应严格限制非实验室人员进入，减少实验室内外交叉生物污染。完成实验工作离开实验室，要关好门窗。
4、进入实验室，尽量避免携带非必需物品。实验台上不放任何与实验无关的物件或私人用品。
5、工作人员进入实验室，应穿工作服并注意着装整齐，操作时应戴口罩、帽子和手套，长发者须将头发装束在帽子内。
6、实验室内应保持肃静，试验过程中禁止一切与试验无关的活动，以保证集中精力完成实验操作。
7、实验室内禁止吸烟、饮食及用嘴湿润铅笔或标签等，也不要以手抚摩头面部等。
8、实验前须开启紫外灯对实验室和操作区域进行照射消毒1小时以上；实验结束后，开启紫外灯对操作区和实验室进行照射消毒2小时以上。
9、实验结束后，操作人员要用清洁剂（或肥皂）和清水充分洗净。
10、每次实验操作终止后，必须清理好实验台，所有物品归位并用70%酒精或3-5%石碳酸等有效消毒剂擦洗实验台和地面。
11、实验室中的生物危险物要根据检查项目和性质的不同，局限在相应的实验室或试验区域内，不得随意将其带到其它区域进行。
（四）污物消毒与处理
1、痰标本、被污染的一次性用品及实验室垃圾应经高压灭菌后丢弃，或者使用专用的焚烧炉或固定的垃圾坑进行焚烧。
2、每次完成检查后，操作台和实验区域内经紫外灯近距离照射消毒2小时以上。
3、实验过程中，如标本被打翻污染了操作台或地面，应以大于污染面积的纱布或卫生纸吸满5%的苯酚溶液或70%酒精，覆盖污染区，30分钟后方可移去，再经紫外线近距离照射。
附表：1、乡镇卫生院痰检人员培训记录表
2、基本情况调查表
3、检验单参考式样
4、结核病细菌学实验室登记本
附表1：
县 卫生院痰检人员培训记录表
姓名： 性别： 出生年月： ( 岁) 学历：
职称： 从事检验工作时间： （年） 培训地点：
培训从200 年 月 日到200 年 月 日共培训 天
玻
片
号 制片质量评价 痰检结果评价
痰细胞 涂抹大小 厚 薄 染 色 痰膜脱落 初检
结果 复检结果
合格 不
合格 合格 不
合格 合格 不
合格 合格 不
合格 合格 不
合格 阴性 阳性 阴性 阳性 符合 不
符和
综合评价：
签名： 日期
附表2：
______县（市）基本情况调查表
一、一般情况
省名： 地（市）名： 县（市）名：
县编码： 上年末人口数（万）： 地理面积: (平方公里)
地貌特征：山区 丘陵 平原 湖区 贫困县：是（国家级、省级） 否
乡镇数: 村数: 县级综合医院数目（个）:
乡镇卫生院数目（个）: 中心卫生院数目（个）:
二、县（市）结核病防治机构情况
全县开始实施DOTS的时间: 200 年 月
从事结防工作的专职人员数: 人，兼职人员数： 人
从事痰涂片检查的专职人员数: 人，兼职人员数： 人
其中乡镇痰检点的专职人员数: 人，兼职人员数： 人
专职痰涂片检查人员经过省级专业培训： 人，地市级专业培训： 人
结防所距县边界最远距离： 公里 最近距离： 公里
三、县（市）结核病防治工作情况
上一季度初诊病人就诊情况：初诊病人数合计：
其中：县级及以上综合医院转诊病人数:
乡镇卫生院转诊病人数:
病人自行就诊人数：
上一季度肺结核可疑症状者和疑似肺结核病人数：
上一季度胸部X线异常人数：
上一季度查痰人数： 痰标本检查数： 发现阳性痰标本数：
上一季度发现活动性肺结核病人数:
其中：涂阳病人总数:
新涂阳病人数:
涂阴病人数: 四、乡镇卫生院设置痰涂片检查点情况
点序号
乡镇卫生院
（中心卫生院）
名称 人口覆盖
（万人） 覆盖乡数
（个） 上一年
平均日
门诊量 平均服
务半径
（公里） 距县结防
所的距离
（公里） 基本条件
实验室
场地
（有、无） 实验室上
下水道
（有、无） 实验室人数 双目显微镜
（有、无）以及使用年限 是否有油镜头
1
2
3
4
5
附表3：
检验单参考式样
县（市） 卫生院痰结核杆菌检验单
病人姓名 性别 年龄 实验序号：
(初诊病人)门诊序号： (随访病人)登记号：
痰涂片检查结果：
送检医生： 送检日期：
报告人： 报告日期：
附表4：
结核病细菌学实验室登记本
实验
序号 日期 姓名 性别 年龄 初诊病人
住址 痰标本来源 标本镜检结果 签名 备注
初诊病人
(门诊序号) 随访病人
(登记号) 标本 性质 结果 日期
1
2
3
1
2
3
说明：痰性质按照痰标本为：干酪痰、血痰、粘液痰分别填写，唾液为不合格痰，应嘱病人重新送合格的痰标本。
随着互联网的飞速发展，网购渐成时尚，国内许多保险公司纷纷推出电子保单业务，与之相关的纠纷也呈现爆发式增长态势。江苏省南京市鼓楼区人民法院在多位保险专家指导下对电子保单进行了长期探索，发表了一篇《人民法院公报》案例、七篇国家级案例和调研文章以及多篇省级案例和文章，取得了一定的研究成果。今年6月9日，本报与南京鼓楼法院、江苏保险协会共同主办了电子保单理论与司法实务研讨会，包括中国保险法学研究会三名副会长、五名常务理事在内的多名保险法专家，审理保险案件的法官，保险公司法务专家以及专业律师，结合南京鼓楼法院的五个典型案例，针对这类新型案件的热点、重点和难点问题进行了广泛而深入的讨论。
一、电子保单的成立、生效与保险责任期间的认定
南京鼓楼法院：电子保单是指保险公司借助遵循PKI体系的数字签名软件和企业数字证书为客户签发的具有保险公司电子签名的电子化保险合同，包括网上业务、对接业务、卡式业务三种业务模式。电子保单中合同的成立、生效时间，以及保险人何时承担保险责任，涉及保险人是否履行了明确说明义务，是否构成保险事故等问题，常常因此产生争议。1.网上业务。保险人通过网站宣传其产品并向客户发出要约邀请。投保人选中保险产品后，根据投保流程要求填写被保险人信息，经核保后通过网上缴费形成要约；经过核保流程后生成电子保单，构成保险人同意承保的承诺，保险合同成立并生效，保险人开始按约承担保险责任。2.对接业务。货运公司或旅行社等机构在其与保险公司网上对接的系统中点击生成保单，通过网上付费或通过其他途径结算保费。保险合同成立、生效，以及保险责任的开始时间与网上业务相同。3.卡式业务。业务员与客户面对面劝诱为要约邀请，投保人缴费购买自助保险卡为要约，保险人收取保费为承诺，保险合同成立。如无特别约定，保险合同自成立时生效。此时成立的是一个开放式的简易保险合同，符合激活流程设定之承保条件（年龄、职业等）的被保险人，保险人均同意承保。保险法第十八条规定，保险合同应当包括被保险人姓名。但被保险人不是合同当事人，法律并未规定不具备该内容的保险合同无效或不成立。可见，这并非合同法司法解释（二）第十四条规定的效力性强制性规定，被保险人确定与否并不影响保险合同的成立与生效。激活保险卡生成电子保单，是在网站上以数据电文形式确定被保险人和保险责任开始时间，而非合同成立生效的标志。
中国保险法学研究会副会长、对外经济贸易大学教授陈欣同意鼓楼法院意见。
中国保险法学研究会副会长、中国人民大学教授贾林青：在网上业务、对接业务中，这种电子保单流程设计不是一般的商业广告，而是具备了合同法第十四条、第十五条第二款所规定的要约条件，该意思表示具备了保险合同具体、确定的内容，只要符合该意思表示设计的条件和投保流程表达承诺意思的，保险人即受该承诺的约束。有意购买者只要按投保流程上网操作，即可完成投保并获取电子保单，应当认定为承诺。卡式业务上我同意鼓楼法院观点。
最高人民法院民二庭法官刘崇理：根据保险法第十三条的规定，保险人同意承保前保险合同不可能成立，卡式业务中保险人同意承保的标志应为电子保单的生成，保险人收取购卡人缴纳的费用时，被保险人尚未确定，双方尚未就保险合同的主要条款达成一致，保险人也就无法同意承保，故此时保险合同尚未成立。
中国保险法学研究会常务理事、上海大学法学院教授张秀全：在卡式业务中，购卡交易行为是预约，投保人与保险人之间通过网上激活程序和电子数据审核后生成的电子保单是本约。合同自电子保单生成之时成立，并通常于投保人激活保险卡、通过保险人的电子数据审核、生成电子保单的次日零时起生效。
中国保险法学研究会常务理事、中国保监会法规部处长刘学生：卡式业务中，购卡是缔结了一个以订立保险合同为目的的预约合同。购卡者交费买卡，取得了一个可以转让的未来激活投保的资格。保险人收费售卡，意味着将来有按照流程接受投保和审核承保的义务。双方都要受预约约束，以追求保险合同的订立。以预约解释购卡至激活期间的法律关系，可以解决购卡人与持卡人不一而无法确定投保人、保险卡对双方的约束力基础、激活阶段的告知和说明义务履行、购卡与激活两个行为间的联系等问题，但又不必限于保险合同本身成立生效等难题之中。需进一步解释的问题：一是对预约合同我国法律尚无明文规定，只能依照法理探求当事人意思表示真意；二是如有效期内未激活可否请求退卡？预约有约束效力，持卡人逾期不激活应视为弃权；三是如因被保险人不符合承保条件而不能激活，（本约）保险合同未能成立，能否退卡？保险卡上如有“售出不退”条款是否适用；四是如因保险人过失导致保险合同不能订立，保险人应承担缔约过失责任或损害赔偿责任。
中国保险法学研究会副会长、北京航空航天大学教授任自力：购卡时所付费用为预交保费。购卡阶段，缔结保险合同的合意尚未达成，合同成立的要件还不具备。购买保险卡与电话卡没有实质区别，只成立买卖合同。保险卡激活之后，保险合同才成立并生效。
南京大学、南京师范大学客座教授沙银华同意鼓楼法院意见，认为预约与本约说不成立，如我们在买房或购买电话卡时支付了全款，就不构成预约，而是直接购买。
中国保险法学研究会常务理事、西南政法大学教授曹兴权同意鼓楼法院意见，认为卡式业务中如无特别约定，交付保险卡或缴纳保费都不是合同成立要件。
江苏华庭律师事务所主任唐浩：卡式业务成立生效与预约保单在有些方面比较类似。
中国保险法学研究会常务理事、最高人民法院应用法学研究所副所长曹守晔：电子保单应当适用合同法关于要约承诺的法律规定，可以借鉴买卖合同司法解释，采纳电子信息到达说，故同意贾林青教授意见。预约与本约说割裂了一个完整的交易关系，没有法律依据。
二、投保人如何认定
南京鼓楼法院：卡式业务所缔结的是一个开放式的简易保险合同。通常具有投保意图的购卡者就是投保人。购卡人既可为本人投保，也可为他人投保；既可本人使用，也可将投保之权利随卡转让，受让人亦可将卡再次转让。在卡被转让的情况下，只有持卡人在激活时，才能根据投保流程去阅读保险条款以及保险人免责条款，并履行告知义务，最终激活保险卡的持卡人才是投保人。对接业务中，投保人通常应当是与保险公司建立对接平台为其游客投保的旅行社。如果旅行社劝诱游客自行投保，是游客作出订立保险合同的意思表示，并支付了保费，则游客为投保人。
任自力：卡式业务中，购卡并非保险合同成立，二者之间只是买卖关系。当保险卡转让时，持卡人在网上查看保险条款、填写并提交相关信息为要约，激活人才是投保人；对接业务中，若保单注明旅行社为投保人，应认定合同上载明的主体为合同当事人，除非有相反证据。尽管可能游客先将费用给付旅行社，后者再支付给保险人，但与保险人直接交易的是旅行社，故应尊重商事交易的外在文义，除非有相反证据否定之。
曹兴权：购买人为他人购买保险卡的行为不宜定性为保险合同的转让，而应界定为保险合同签订中的间接代理。旅行社代游客投保，也可以理解为间接代理。
陈欣、贾林青、刘崇理、沙银华同意南京鼓楼法院的观点。
三、保险人的明确说明问题
南京鼓楼法院：网上业务中，保险人通过激活流程向投保人履行明确说明义务。对接业务中，旅行社作为与保险公司有对接平台的合作方应知晓保险条款。如旅行社劝诱游客自行投保并代理其投保的，应认定保险人已经通过代理人向游客履行了明确说明义务。卡式业务的激活过程中，投保人须先阅读保险条款，并在投保声明页面中的提示内容下方，点击“同意”并“确定”后，才能进入后续的激活程序，否则无法形成电子保单。保险人通过这种流程，把本应在合同订立阶段履行的说明义务，顺延至激活时完成，应认定其履行了明确说明义务。售卡时保险代理人应介绍产品，交付说明手册，并对如何激活等使用方法作出说明。但因保险卡有可转让性，购卡人不一定是投保人，此时保险代理人履行明确说明义务的条件未成就，且未提供投保单作为履行义务的证据。
陈欣：同意鼓楼法院观点。我们日常生活中的合同大多是格式合同，比如住宾馆、停车，都不可能去和宾馆或停车场商量价格；去医院看病也不可能让每个患者都去和医院商量药品和手术的价格，等商量好了，可能患者的命都没了。格式合同提高了效率，减少了交易成本，也统一和方便了司法审判，如果离开格式合同我们将无法生存。合同永远存在争议，但不能因为有争议就说保险合同不合理，就判保险公司败诉。如果让保险公司对每个客户把所有条款都说一遍，根本无法开展业务。
刘崇理：只要能实现明确说明的目的，不应苛求说明的形式，但仅重复免责条款不是说明。
任自力同意鼓楼法院观点。
沙银华：同意鼓楼法院观点。如果将电子保单中需要说明的每一条款后面设计一个打勾程序，在激活点击时逐个点击则效果更好。
曹兴权：同意鼓楼法院观点。基于对保险市场客观规律的遵守，立法者最终选择了仅仅对保险人施加程序性说明义务的立场。
